德州扑克在线 财政厅关于印发
《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》的通知
各市县（区）医疗保障局、财政局:
为贯彻落实国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发[2018]22号)精神,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度, 切实确保医疗保障基金安全，德州扑克在线 、财政厅制定了《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》,现印发给你们,请结合实际贯彻执行。
德州扑克在线 自治区财政厅
2019年9月3日
宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障
基金行为举报奖励实施细则（试行）
第一章 总 则
第一条 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,切实保障医疗保障基金安全,保护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》等法律法规,结合我区实际，制定本实施细则。
第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本实施细则。
鼓励各级医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本实施细则。
第三条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及城乡居民大病保险等补充医疗保险在内的各类专项基金。
第四条 县级以上医疗保障部门负责本行政区域内的欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理和举报线索的交办、转办、督办、查处等工作。
第五条 各市、县（区）医疗保障部门负责本行政区域内欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励工作。
国家医疗保障局交办和德州扑克在线 受理的跨市、县（区）举报,由两个或两个以上地区医疗保障部门分别调查处理的,相应市、县（区）医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。
第六条 各市、县（区）医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级财政预算予以保障,并接受财政、审计等行政部门的监督检查。
第二章 举报受理
第七条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；
2.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据的;
3.为参保人员提供虚假发票的;
4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
6.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
7.挂名（冒名顶替）住院的;
8.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；
9.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
10.采取分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等方式骗取医疗保障基金支出的；
11.采取滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务等方式变相套（骗）取医疗保障基金支出的；
12.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
2.违反规定范围支付医疗保障费用的;
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
第八条 各市、县（区）医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。
举报人可采用当面、电话、信函、电子邮件等任何方式进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。
第九条 举报人可以向当地医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。
第十条 举报人可实名举报,也可匿名举报。
本实施细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。
第十一条 举报人应当提供被举报对象名称、地址及其涉嫌违规的时间、地点、事项、内容、票据等相关证据资料和信息，便于相关部门核实，并对所举报内容承担相应的法律责任。
第十二条 县级以上医疗保障部门受理当面举报的，应当指定两名以上专人接待，填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报笔录》（附件1）。笔录经举报人确认无误后签字；如举报人无读写能力，可将笔录复述给本人，由举报人按手印并注明情况后存档。受理当面举报的，根据需要可以录音、录像。
县级以上医疗保障部门受理电话举报应当如实记录，根据需要可以录音。
县级以上医疗保障部门对受理的各类形式举报，应当进行分类登记和管理。
第十三条 县级以上医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日内做出是否符合受理范围的决定，并提出办理意见，向举报人发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理决定书》（附件3）。
对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经本级医疗保障部门负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经本级医疗保障部门办公会议研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。
市级以上医疗保障部门原则上应当在受理举报后5个工作日内，立案调查或填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报转办函》（附件2）。
对不属于受理范围的举报案件,应当在接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因，向实名举报人发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报不予受理决定书》（附件4）。
第十四条 不予受理的情形包括：
（一）不属于本细则第七条规定举报事项的；
（二）无明确举报对象或违法违规事实的；
（三）举报已经受理，仍在调查核实过程中，举报人就同一事项反复举报的；
（四）举报事项已经依法办结，举报人在无新线索情况下就同一事项反复举报的；
（五）经上级医疗保障部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规规定和客观事实的；
（六）依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决或已进入上述程序的；
（七）举报内容超出追诉时限的；
（八）其他依法不予受理的情形。
第三章 举报奖励
第十五条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:
（一）举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。
第十六条 对举报人的举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合的原则。
各市、县（区）医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过人民币10万元（以下均按人民币结算），具体奖励标准为：
（一）查实的欺诈骗保金额在10万元以下（含10万元）的，按查实金额3%给予奖励，奖励金额不足500元的补足500元；
（二）查实的欺诈骗保金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%给予奖励；
（三）查实的欺诈骗保金额在50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%；最高奖励金额不超过10万元。
举报线索不涉及骗取金额或经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实的，给予资金200元奖励。
最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。
第十七条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的, 在举报奖励金额基础上增加20%,总奖励金额不超过10万元。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的, 在举报奖励金额基础上增加20%，总奖励金额不超过10万元。
举报人身份确认，由承办举报奖励的医疗保障部门根据举报人提供的身份证明、劳动合同、工资发放证明、社会保险缴纳凭证、工作证等证据确定。
第十八条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。
第十九条 县级以上医疗保障部门在接到举报信息时应及时告知举报人相关奖励政策规定。
第二十条 各市、县（区）医疗保障行政部门负责举报人的奖励决定。
各市、县（区）医疗保障部门应当在举报线索办结后10个工作日内，采集核实举报人身份信息，明确奖励资金发放渠道，调查核实举报事实的违法与奖励的关联性，填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件5），提出奖励对象和奖励金额建议，提交同级医疗保障部门办公会审议，同级医疗保障部门办公会议应当在10个工作日内对举报事实、奖励条件和奖励金额等进行审定。
德州扑克在线 直接立案调查的举报线索，应当在办理举报线索完毕后5个工作日内，将举报材料、调查记录复印件、举报奖励申请材料和相关资料复印件转送相关市、县（区）医疗保障部门，作为发放举报奖励资金的依据。举报线索涉及两个或两个以上市、县（区）的，分别转送。
第二十一条 各市、县（区）医疗保障部门应当在同意给予举报奖励后10个工作日内制作《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件6），通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。
第二十二条 有接受奖励意愿的举报人，应当在收到《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起15个工作日内，现场提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息或其他非现金收款方式、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》等，由本人或者受托人办理确认手续。受托人办理确认手续时，应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人或受托人逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。
举报人对奖励金额有异议的，可在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起15个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。
第二十三条 举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。举报人身份确认后的15个工作日内，由举报人或者受托人填写《举报欺诈骗保行为奖金领取凭证》（附件7），医疗保障部门将奖励资金支付到被奖励人指定的账户。
第二十四条 各市、县（区）医疗保障部门对举报奖励情况按季度定期汇总上报德州扑克在线 。
第四章 法律责任
第二十五条 各市、县（区）医疗保障部门支付举报奖励资金时应当严格审核，防止骗取冒领。
县级以上医疗保障部门工作人员在欺诈骗取医疗保障基金行为举报查处奖励工作中有滥用职权、玩忽职守、，或者推诿、敷衍、拖延等，给欺诈骗取医疗保障基金行为举报查处奖励工作造成较大影响的，给予批评教育；有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；涉嫌犯罪的依法移送监察机关或者公安机关查处。
（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；
（二）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；
（三）其他应当依法承担法律责任的行为。
第二十六条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。
第二十七条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。
举报受理人员应当向举报人说明诬告行为应当承担的法律责任。对编造违法事实、恶意举报的行为由相关部门依据有关规定追究举报人责任；涉嫌犯罪的依法移送监察机关或者公安机关查处。
第二十八条 举报人应当依法行使举报权利，不得采取暴力、胁迫或者其他违法手段干扰医疗保障部门正常办公秩序。违反治安管理相关法律法规的，由公安机关依法进行处罚；涉嫌犯罪的依法移送监察机关或者公安机关查处。
第五章 附 则
第二十九条 本实施细则由德州扑克在线 、财政厅负责解释。
第三十条 本实施细则自印发之日起执行。
附件：1.欺诈骗取医疗保障基金行为举报笔录
2.欺诈骗取医疗保障基金行为举报转办函
3.欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理决定书
4.欺诈骗取医疗保障基金行为举报不予受理决定书
5.欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表
6.欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书
7.举报欺诈骗保行为奖金领取凭证
附件1
欺诈骗取医疗保障基金行为举报笔录
单位： 医保举笔字〔 〕 号
受理时间 | 年 月 日 时 分 | 举报方式 | □来访□来电□其他 | |||
举报人 基本情况 | 姓名 | 性别 | 身份证号 | |||
籍贯 | 民族 | 联系电话 | ||||
单位名称 （家庭住址） | ||||||
被举报对象基本情况 | 姓名 | 职务 | 联系电话 | |||
单位名称 | ||||||
单位地址 | ||||||
举报事项 | 笔录内容：
证据材料清单：1. 2. 3. …… | |||||
处理建议 | □受理 15个工作日内发送《受理决定书》，编号： □不予受理 15个工作日内发送《不予受理决定书》，编号： □转办 5个工作日内发送《转办函》，编号： □其他 | |||||
举报人 | 签 字： 年 月 日 | |||||
经办人 | 签 字： 年 月 日 | |||||
备 注 | ||||||
附件2
欺诈骗取医疗保障基金行为举报转办函
医保举转字〔 〕 号
医疗保障部门：
现将关于 举报线索转给你们，并提出以下要求：
一、限时办结。要迅速组织力量开展检查，于接收本转办函30个工作日内办结完毕，并依法依规处理。办结完毕后的5个工作日内将办理结果函复我局。
二、保证质量。要对举报线索逐项调查核实，深挖严查，精准锁定目标。
三、完备资料。要留存相关证据资料，谁经办谁签字负责，高质量形成核查报告。
四、注意保密。要对举报线索相关信息严格保密，依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人信息。
未在规定时限内报送办理情况、应查清问题未查清、未按规定作出处理或处理不当的举报事项，我局将重点督办或组织复查。
联 系 人：
联系电话：
电子邮箱：
附件：举报投诉线索
医疗保障部门（印章）
年 月 日
注：本文书一式两份。
附件3
欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理决定书
医保举受字〔 〕 号
（单位或个人）：
关于 （单位或个人）于 年 月 日举报（投诉） 事项收悉，经审查，符合《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》第七条之规定，现决定予以受理。
联 系 人：
联系电话：
送达方式：
医疗保障部门（印章）
年 月 日
注：本文书一式两份，举报人、入卷各一份。
附件4
欺诈骗取医疗保障基金行为举报不予受理决定书
医保举不受字〔 〕 号
（单位或个人）：
关于 （单位或个人）于 年 月 日举报（投诉） 事项收悉，经审查并依据《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》第十四条之规定，现决定不予以受理。
联 系 人：
联系电话：
送达方式：
医疗保障部门（印章）
年 月 日
注：本文书一式两份，举报人、入卷各一份。
附件5
欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表
医保举奖审字〔 〕 号
举报人姓名 | 身份证号码 | |||
联系电话 | 银行账号 | |||
受理举报时间 | 举报办结时间 | |||
通信地址 | ||||
有领取举报奖励意愿 | 是□ 否□ | |||
被举报单位内部工作人员 | 是□ 否□ | |||
被举报单位竞争同类机构工作人员 | 是□ 否□ | |||
举报事项 | ||||
举报主要内容 | ||||
举报查办结果 | ||||
是否符合提高奖励标准 | 是□ 否□ | |||
材料是否齐全 | 是□ 否□ | |||
举报查实金额 | ||||
建议奖励金额 | ||||
承办部门及承办人意见 |
承办人： 年 月 日 | |||
审批意见 |
年 月 日 | |||
备注
| ||||
注：本文书一式三份，举报人、财务、入卷各一份。
附件6
欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书
医保举奖通字〔 〕 号
____：
根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》和《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》等规定，决定对 案件举报人 予以奖励，奖金 元（大写： ）。请在接到本通知书后的15个工作日内，提供能够辨别身份的有效证明、银行账户信息或其它非现金收款方式等。如果委托他人办理现场确认，受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。
逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。
联 系 人： 联系电话（传真）：
通信地址： 邮编：
医疗保障部门（印章）
年 月 日
注：本文书一式两份，举报人、入卷各一份。
附件7
举报欺诈骗保行为奖金领取凭证
医保举奖领字〔 〕 号
被举报 人名称 | 举报 事项 | ||
奖励审 批表编号 | 举报奖 励数额 | ||
经办人 | 领款人 | ||
举报奖金 领取单 |
今领到举报欺诈骗保行为奖金 元(大写 )。
领款人（签名、手印）： 身份证或者其他有效证件号码： 年 月 日 | ||
领款人证件复印件 | |||
银行转账单(粘贴处) | |||
